Revisão de prótese de joelho: quando é necessário trocar a prótese?

A prótese de joelho é uma das cirurgias ortopédicas mais bem estabelecidas para o tratamento da artrose avançada e outras doenças que comprometem gravemente a articulação. Entretanto, em algumas situações, uma prótese que já foi implantada pode apresentar problemas que exigem uma nova cirurgia.

Essa cirurgia é chamada de revisão de prótese de joelho ou artroplastia de revisão.

Mas sentir dor depois de uma prótese significa necessariamente que ela precisa ser trocada? Não. A dor após uma artroplastia pode ter diferentes causas, e a primeira etapa é descobrir exatamente o que está acontecendo.

A revisão deve ser indicada quando existe uma causa identificável que possa ser tratada cirurgicamente ou quando a função da prótese está comprometida de maneira relevante.

O que é a revisão de prótese de joelho?

Na cirurgia de revisão, o cirurgião avalia os componentes da prótese previamente implantados e determina quais deles precisam ser retirados e substituídos.

Dependendo do problema, pode ser necessário:

• trocar apenas um componente;

• trocar o polietileno;

• substituir os componentes femoral e tibial;

• corrigir o alinhamento;

• tratar perda óssea;

• utilizar componentes com maior grau de estabilidade;

• tratar uma infecção;

• reconstruir estruturas ligamentares ou o mecanismo extensor.

Por isso, revisão de prótese de joelho não é uma cirurgia única e padronizada. A estratégia depende da causa da falha, da quantidade de osso disponível, da estabilidade ligamentar e das condições clínicas do paciente.

Quando é necessário fazer uma revisão da prótese?

Existem diversas situações que podem levar à necessidade de uma revisão.

As principais incluem:

Infecção da prótese

A infecção periprotética é uma das complicações mais importantes após a artroplastia.

Ela pode aparecer precocemente, logo após a cirurgia, ou surgir anos depois.

Os sintomas podem incluir:

• dor persistente;

• aumento de volume;

• vermelhidão;

• calor local;

• secreção pela cicatriz;

• febre;

• piora progressiva da função.

Entretanto, uma infecção de prótese nem sempre apresenta sinais evidentes. Por isso, diante de uma prótese dolorosa, a possibilidade de infecção precisa ser investigada adequadamente.

Protocolos atuais recomendam uma investigação estruturada, envolvendo avaliação clínica, exames de imagem e exames laboratoriais e, quando indicado, análise do líquido articular.

O tratamento depende de fatores como tempo de evolução, estabilidade dos componentes, características do microorganismo e condições do paciente.

Em determinados casos pode ser possível preservar os componentes. Em outros, é necessária a retirada e substituição da prótese.

Soltura dos componentes

Outra causa importante é a soltura da prótese, também chamada de afrouxamento.

A prótese precisa permanecer firmemente fixada ao osso. Com o passar do tempo, entretanto, podem ocorrer alterações na interface entre o implante e o osso.

A soltura pode provocar:

• dor principalmente ao apoiar o peso;

• dificuldade para caminhar;

• sensação de instabilidade;

• perda progressiva da função.

A avaliação geralmente envolve radiografias e, dependendo do caso, outros exames de imagem.

A soltura pode ser asséptica, quando não existe infecção, ou estar relacionada a um processo infeccioso. Diferenciar essas situações é fundamental para definir o tratamento.

Estudos recentes continuam mostrando a soltura asséptica entre as principais causas de revisão de prótese de joelho.

Instabilidade da prótese

O joelho precisa apresentar estabilidade adequada durante a caminhada e os movimentos do dia a dia.

Em alguns pacientes, a prótese pode apresentar instabilidade, que pode estar relacionada ao equilíbrio ligamentar, posicionamento dos componentes ou alterações dos tecidos ao redor da articulação.

O paciente pode descrever:

• sensação de que o joelho “sai do lugar”;

• falseio;

• dificuldade para descer escadas;

• insegurança para caminhar;

• sensação de que a perna não sustenta o corpo.

A instabilidade é uma das causas reconhecidas de falha da artroplastia e pode exigir revisão quando não pode ser adequadamente tratada por medidas não cirúrgicas.

Desgaste do polietileno

A prótese possui componentes que funcionam em conjunto para permitir o movimento do joelho.

Com o passar dos anos, pode ocorrer desgaste do polietileno, que é o componente plástico presente em muitas próteses.

O desgaste pode produzir partículas e provocar uma reação ao redor do implante. Em determinadas situações, isso pode contribuir para perda óssea, alteração do alinhamento ou soltura dos componentes.

Nem todo desgaste exige uma revisão imediata. A decisão depende do grau de desgaste, da presença de perda óssea, dos sintomas e da estabilidade do implante.

Alteração do alinhamento ou posicionamento dos componentes

O posicionamento dos componentes é fundamental para o funcionamento adequado da prótese.

Em alguns casos, alterações de alinhamento ou posicionamento podem estar relacionadas a:

• dor;

• instabilidade;

• limitação de movimento;

• desgaste;

• sobrecarga de determinados componentes.

Quando existe uma alteração estrutural importante e sintomática que não pode ser corrigida por métodos conservadores, uma revisão pode ser considerada.

Fratura ao redor da prótese

Uma fratura pode ocorrer no fêmur ou na tíbia ao redor de uma prótese. São chamadas de fraturas periprotéticas.

O tratamento depende principalmente de fatores como:

• localização da fratura;

• padrão da fratura;

• qualidade óssea;

• estabilidade da prótese;

• presença de infecção.

Quando a prótese permanece estável, em determinadas situações é possível tratar a fratura sem trocar o implante. Quando existe soltura ou outros problemas associados, pode ser necessária uma cirurgia de revisão.

Toda dor após uma prótese significa que é necessário trocar o implante?

Não.

Esse é um dos pontos mais importantes quando falamos sobre revisão de prótese de joelho.

Uma pessoa pode apresentar dor depois de uma artroplastia por diferentes motivos, incluindo problemas relacionados à própria prótese, mas também alterações musculares, tendíneas, neurológicas ou até problemas provenientes do quadril ou da coluna.

Por isso, diante de uma prótese dolorosa, o primeiro passo não deve ser simplesmente indicar uma nova cirurgia.

É necessário investigar sistematicamente a causa da dor.

Uma avaliação adequada geralmente começa com:

• história clínica detalhada;

• exame físico;

• radiografias;

• exames laboratoriais;

• investigação de infecção quando indicada;

• avaliação da estabilidade;

• análise do alinhamento;

• exames complementares, como tomografia, quando necessários.

Um consenso internacional recente sobre próteses de joelho problemáticas recomenda justamente uma avaliação clínica inicial associada a radiografias e exames laboratoriais, com investigação complementar conforme os achados.

Como é feita a revisão de uma prótese de joelho?

A cirurgia depende completamente da causa da falha.

Em uma revisão relativamente simples, pode ser necessário substituir apenas um componente.

Em casos mais complexos, pode ser necessário retirar toda a prótese e reconstruir a articulação.

Durante a cirurgia, o cirurgião pode precisar tratar:

Perda óssea

Quando existe perda de osso ao redor da prótese, podem ser utilizados diferentes recursos para reconstruir a estrutura óssea e permitir uma nova fixação.

Entre eles estão:

• componentes metálicos especiais;

• cones;

• sleeves;

• aumentos metálicos;

• hastes de fixação;

• enxertos ósseos em situações selecionadas.

Instabilidade

Quando existe insuficiência ligamentar importante, podem ser necessários componentes de revisão com maior capacidade de estabilização.

Alteração do mecanismo extensor

Em situações específicas, problemas envolvendo tendão patelar, tendão do quadríceps ou outras estruturas do mecanismo extensor também precisam ser considerados no planejamento.

Por isso, uma revisão de prótese pode ser significativamente mais complexa do que a primeira cirurgia.

Revisão de prótese infectada

Quando existe uma infecção periprotética, o tratamento precisa ser individualizado.

Dependendo da situação clínica, podem existir estratégias como:

• limpeza cirúrgica com retenção dos componentes;

• revisão em um tempo;

• revisão em dois tempos;

• outras estratégias de tratamento em casos selecionados.

A escolha depende de diversos fatores e não existe uma única técnica adequada para todos os pacientes.

A literatura recente mostra que a discussão entre revisão em um ou dois tempos continua evoluindo, especialmente em pacientes cuidadosamente selecionados.

Em casos de infecção, a avaliação por uma equipe com experiência em artroplastia de revisão e infecção periprotética é particularmente importante.

A revisão de prótese é mais complexa que a primeira cirurgia?

Em geral, sim.

Na primeira artroplastia, o cirurgião trabalha com uma anatomia ainda não submetida à retirada de componentes protéticos.

Na revisão, podem existir:

• perda óssea;

• cicatrizes;

• alterações ligamentares;

• deformidades;

• componentes previamente implantados;

• infecção;

• menor estoque ósseo;

• múltiplas cirurgias anteriores.

Por isso, o planejamento pré-operatório é fundamental.

Além disso, os resultados e os riscos de uma revisão dependem bastante da causa da falha e da complexidade do caso.

Uma revisão realizada para uma falha mecânica isolada, por exemplo, é diferente de uma revisão realizada após uma infecção associada a grande perda óssea.

Quanto tempo dura uma prótese depois de uma revisão?

Não existe um número único que possa ser aplicado a todos os pacientes.

A durabilidade depende de fatores como:

• idade;

• qualidade óssea;

• causa da revisão;

• quantidade de perda óssea;

• estabilidade da reconstrução;

• presença ou não de infecção;

• número de cirurgias anteriores;

• condições clínicas;

• nível de atividade.

Além disso, uma revisão não deve ser realizada apenas com o objetivo de “trocar uma prótese antiga”. A indicação precisa estar relacionada a um problema clínico ou estrutural identificado.

A cirurgia robótica pode ser utilizada na revisão?

A tecnologia robótica pode ter papel em determinados procedimentos de artroplastia, principalmente no planejamento e execução de cirurgias primárias.

Na revisão de prótese, entretanto, o planejamento é particularmente complexo e depende de diversos fatores que vão além do posicionamento dos componentes.

A utilização de tecnologias avançadas pode ser considerada em casos selecionados, mas não substitui a avaliação clínica, o planejamento convencional e a experiência do cirurgião em cirurgia de revisão.

Saiba mais sobre o tema no artigo sobre [Cirurgia Robótica do Joelho].

Quando procurar um especialista em revisão de prótese de joelho?

É importante procurar avaliação especializada quando uma pessoa que possui prótese apresenta:

• dor persistente ou progressiva;

• inchaço recorrente;

• sensação de instabilidade;

• dificuldade crescente para caminhar;

• perda de movimento;

• sensação de falseio;

• alteração do alinhamento da perna;

• febre ou sinais sugestivos de infecção;

• trauma com suspeita de fratura;

• piora da função depois de um período em que o joelho estava funcionando bem.

Também é possível buscar uma segunda opinião antes de realizar uma revisão, especialmente quando a indicação cirúrgica não está completamente clara.

Em uma cirurgia de maior complexidade, compreender por que a prótese falhou e qual problema precisa ser corrigido é tão importante quanto definir qual implante será utilizado.

Perguntas frequentes sobre revisão de prótese de joelho

Toda prótese dolorosa precisa ser trocada?

Não. Primeiro é necessário identificar a causa da dor. Algumas situações podem ser tratadas sem revisão da prótese.

A prótese pode ser revisada apenas parcialmente?

Sim. Dependendo da causa do problema e das condições dos componentes, pode ser possível realizar uma revisão parcial.

Infecção sempre exige retirada da prótese?

Não necessariamente. Existem diferentes estratégias para tratamento de infecção periprotética, e a escolha depende das características de cada caso.

A revisão é mais difícil que a primeira prótese?

Frequentemente, sim. Perda óssea, cicatrizes, alterações ligamentares e cirurgias anteriores podem aumentar a complexidade.

É possível fazer revisão por causa de instabilidade?

Sim. Quando a instabilidade é causada por um problema estrutural que não pode ser corrigido adequadamente de outra forma, a revisão pode ser indicada.

É necessário procurar um especialista em revisão?

Nos casos complexos, especialmente quando existe infecção, perda óssea importante ou múltiplas cirurgias anteriores, a avaliação por um cirurgião com experiência em artroplastia de revisão pode ser particularmente relevante.

Agende sua avaliação

A revisão de prótese de joelho exige uma investigação cuidadosa para determinar a causa do problema e definir a estratégia mais adequada.

Antes de indicar uma nova cirurgia, é fundamental entender o que está causando a dor ou a falha da prótese.

Se você possui uma prótese de joelho e apresenta dor, instabilidade, limitação de movimento ou recebeu indicação de revisão, uma avaliação especializada pode ajudar a esclarecer o diagnóstico e as possibilidades de tratamento.

Sobre o Dr. Rafael Rahal

O Dr. Rafael Rahal é cirurgião ortopédico especializado em cirurgia do joelho, graduado pela USP e especialista em cirurgia do joelho pela Santa Casa de São Paulo.

Atende pacientes em São Paulo e Brasília, incluindo pacientes provenientes de outros estados e países.

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